АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ » Синдром Гийена-Барре

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 82

admin — Tue, 31 Aug 2010 06:36:41 +0000

11. Peripheral Neuropathy / Ed. P. Dyck, P. Thomas. – Fourth ed. – Flsclvier,2005.

1.1.3. Хроническая воспалительная демиелипизирующая полиневропатия

Хроническая воспалительная демиелинизирующая пони невропатия (ХВДП) – аутоиммунная полиневропатия, характеризующаяся медленно прогрессирующими двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях и (или) поражением краниальных нервов, достигающими максимума более чем за 8 недель [2, 8-10]. Ранее эта пато-иогия рассматривалась как хронический вариант синдрома Гц йена—Барре. Приоритет в выделении ХВДП в самостоятельную нозологическую форму принадлежит американским неврологам Р. Dyck et al. в 1982 г. [11]. Заболевание встречается во всех странах с частотой 0,5-4 случая на 100 тыс. населения, в любом возрасте, включая детский, несколько чаще среди мужчин [3, 5]. Современной эпидемиологической особенностью заболевания является его преобладание в структуре ВДП, которое, по нашим данным, составляяет 47,5 %. В возрасте начала болезни отмечены два пика: 40-50 лет (более выраженный пик) и старше 70 лет (2-й пик). Средний возраст начала заболевания составляет 55,2 +/-4,2 года.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 83

admin — Mon, 30 Aug 2010 03:17:48 +0000

Этиопатогенез ХВДП окончательно не выяснен. В отличие от СГБ вирусная, бактериальная инфекции, введение вакцин, сывороток, стресс играют роль пускового фактора развития заболевания только у 20 % больных [2]. В настоящее время в формировании ХВДП доказана роль нарушений в различных звеньях клеточного и гуморального иммунного ответа, направленных против миелина периферических нервов. Основной мишенью аутоиммунных реакций при ХВДП служат ганглиозиды и гликолипиды, являющиеся компонентами миелиновой оболочки, выполняющей в нерве структурную и транспортную функции. При ХВДП повышен титр AT к сульфатированному глкжуронил-пара-глобозиду (sulphated glucuronil paragloboside), LM, GMj, GDib [12]. Связывание этих AT с эпитопами аксолеммы и миелином в области перехватов Раивье вызывает сегментарную демиелинизацию и нарушение механизма сальта-торного проведения по периферическим корешкам и нервам [11]. Активация аутореактивных Т-лимфоцитов на периферии, восприятие белков миелина как чужеродных, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера способствуют выделению провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа, интерферон-гамма, интер-лейкин-2) и дальнейшему повреждению нервов [7]. В меньшей степени страдает осевой цилиндр (аксон), в основном миелинизированные А-бета волокна, отвечающие за вос-приятие глубокой, в том числе вибрационной и тактильной, чувствительности. Важную роль в развитии заболевания играют иммуногенетические факторы: у больных с ХВДП чаще определяется ген HLA (DRw3, D3, В8, Al, Aw30 Aw31) [2]. Основной причиной медленного развития ХВДП является иммунологически обусловленная слабость саноге-петических механизмов, не способных полностью подавить и ликвидировать патологический процесс, но достаточных для его ограничения [6].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 84

admin — Fri, 27 Aug 2010 13:29:17 +0000

Патоморфологические нарушения при ХВДП складываются из двух групп признаков: поражение миелиновой оболочки периферических нервов (сегментарная демиелиниза-цня, ремиелинизация, снижение числа нервных волокон, формирование «луковичных головок») и изменения интер-сгициальной ткани (отек, эпиневральное и эндоневральное воспаление, проявляющееся лимфоцитарной и макрофа-гальиой инфильтрацией, рубцеванием). Реже выявляются признаки аксональной дегенерации [10]. Сочетание воспалительной лимфоцитарной инфильтрации и неравномерного распределения миелина с формированием «луковичных головок» является ха-рактерным морфологическим паттерном ХВДП (рис. 10). При электронной микроскопии периферических нервов выявляется активация макрофагов с пенетрацией базаль-ной мембраны и смещением цитоплазмы шванновской клетки. Макрофаги внедря-ются между базальной мембраной, окружающей слои миелина, и наиболее поверхностно расположенными частями миелиновой оболочки, а затем отслаивают миелин, подобно раскручивающемуся рулону бумаги [7]. У части больных обнаруживаются морфологические признаки смешанного (аксонального и демиелинизирующего) поражения периферических нервов [5].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 85

admin — Thu, 26 Aug 2010 18:24:04 +0000

Клинические проявления ХВДП отличаются полиморфизмом симптомов, которые зависят от возраста начала заболевания, типа его течения и характеризуются стадийностью процесса. Начало заболевания чаще дебютирует стадией предвестников, которая может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет и проявляться преходящими сенсорными нарушениями в конечностях (онемение, боли, парестезии). По мнению 3. С. Манелис, для этой стадии болезни характерен «феномен управляемых ремиссий» – спонтанное улучшение состояния больных после ночного сна, выходных, отпуска [3]. Стадия развития параличей ха-рактеризуется постепенным развитием симметричной слабости в проксимальных и дистальных отделах нижних конечностей, нарастающих по выраженности в течение 8 недель и более. Наиболее типичной является сенсомоторная форма ХВДП (77-85 %), при которой у больных в одинаковой мере имеются как двигательные, так и чувствительные нарушения в конечностях. Мышечная слабость в конечностях – наиболее частый клинический признак ХВДП, который встречается в 72-94 % случаев [11]. Выраженность парезов всегда преобладает в ногах, что проявляется затруднениями при ходьбе по лестнице, при вставании из положения на корточках, падениями. У 42 % больных спустя несколько недель или месяцев отмечается восходящее течение и присоединение слабости рук, однако выраженность парезов в руках всегда меньше, чем в ногах. Мышечная слабость в конечностях при ХВДП сопровождается снижением сухожильно-периостальных рефлексов (чаще выпадают ахилловы рефлексы) и амиотрофиями, преобладающих в бедрах и голенях. В редких случаях при этой патологии наблюдается похудание мышц рук и лица с запа-дением височных областей. Чувствительные нарушения при ХВДП имеют место в 60-80 % случаев, преобладая в руках [10]. У 10 % больных сенсорные симптомы являются единственным или доминирующим признаком ХВДП (так называемые апаралитические формы). Выделяют позитивные чувствительные нарушения (боль, гиперестезия, ги-перпатия) и негативные (гипестезия, анестезия), которые могут сменять друг друга на протяжении болезни. Характерным считается преобладание нарушений глубокой чувствительности над поверхностной и дистальныи его тип в виде «перчаток» и «носков» [2]. Болевой невропатический синдром (преобладание болей жгучего характера) наблюдается у 20 % больных и сопровождается положительными симптомами корешкового натяжения и болезненностью нервных стволов при пальпации [9]. Вегетативные, буль-барные, тазовые и дыхательные нарушения для ХВДП не характерны и встречаются в единичных случаях. У 25 % больных в патологический процесс вовлекаются черепные нервы, чаще других поражается лицевой нерв (возможна diplegia facialis). Практически никогда не страдают обонятельный и зрительный черепные нервы.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 86

admin — Sat, 21 Aug 2010 15:18:17 +0000

Течение ХВДП может быть прогрессирующим, ремит-тирующим, регрессирующим и стационарным. Наиболее типичным является ремиттирующее течение заболевания, которое встречается в 48 % случаев чаще у лиц среднего и молодого возраста с двумя и более обострениями процесса с последующим улучшением [3, 10]. В 17 % случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наблюдается неуклонное прогрессирование клинических симптомов. У 20 % пациентов отмечается стационарное течение, когда нерезко ныраженные признаки заболевания сохраняются на протяжении многих лет. До настоящего времени не определена нозологическая самостоятельность ХВДП с острым началом (у 16-20 %), которая начинается остро с быстро нарастающего тетрапареза, а затем, после фазы стабилизации, может улучшаться в течение нескольких лет с резидуаль-ными явлениями различной степени выраженности [4]. Предполагать наличие острого дебюта ХВДП молено в следующих случаях: 1) отмечается 3 и более эпизодов усугубления клинических симптомов; 2) если ухудшение начинается не менее чем через 2-3 месяца после дебюта заболевания [10].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 87

admin — Thu, 05 Aug 2010 20:33:48 +0000

Диагностика ХВДП основана на характерной клинической картине, лабораторных данных, результатах ЭНМГ и биопсии икроножного нерва. Диагностические критерии заболевания представлены в табл. 5.

Диагноз ХВДП считается достоверным при наличии всех диагностических критериев. Вероятным диагноз ХВДП признается при условии всех клинических и исключающих, а также 2-го и 3-го лабораторных признаков. Возможный диагноз ХВДП устанавливается при наличии клинических, исключающих критериев и любого одного ла-бораторного признака.

Рассматривая клинические критерии, следует учитывать атипичные формы ХВДП. К ним относятся случаи заболевания с преимущественно дистальными парезами, чисто моторные формы, с миотоническим нарушением зрачковых рефлексов (синдром Эйди), с асимметричным характером поражения, одновременным поражением ЦНС и ПНС [6, 10]. ХВДП с клиническими признаками поражения ЦНС встречаются в 4-5 % случаев, чаще в виде сухо-жильно-периостальной гиперрефлексии, патологических стопных знаков, стволово-мозжечкового синдрома, тазовых и гипоталамических нарушений (1, 3]. Субклинические признаки поражения белого вещества головного мозга по данным МРТ встречаются значительно чаще (в 30 % случаев) в виде рассеянных мелких очагов демиелинизации, появление которых нельзя объяснить другими причинами (возрастом, ранее перенесенными травмами, инфекциями м др.) [6]. Атипичным клиническим синдромом является хроническая атактическая ПНП, иногда обозначаемая как (‘ANOMAD фенотип ХВДП (Chronic Ataxic Neuropathy with Ophtalmoplegia, M-proteins, Agglutination and Disialosyl antibodies) [12].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 88

admin — Sat, 17 Jul 2010 01:50:18 +0000

Принимая в расчет лабораторные критерии, следует помнить, что повышение белка в ЦСЖ более 0,45 г/л, в отличие от СГБ, встречается при ХВДП только у 40-60 % больных. При обострениях количество белка в ЦСЖ может повышаться до 3,5 г/л. Увеличение клеточного состава более 50 клеток в 1 мм в ЦСЖ для ХВДП не характерно и, как правило, является следствием иной этиологической причины (нейроборрелиоза и др.). У 35-50 % больных ЦСЖ не изменяется на протяжении всей болезни. Дополнительными лабораторными признаками ХВДП являются высокое содержание в ЦСЖ IgG и вычисление Ig коэффициента (соот-1 юшение IgG в сыворотке крови и ЦСЖ). Повышение этого коэффициента указывает на нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Диагностическая значимость повышения AT к миелину остается пока не вполне ясной [7]. Результаты стимуляционной ЭНМГ кроме снижения СПИ по периферическим нервам могут выявлять и другие признаки паттерна демиелинизации: увеличение дистальной латенции, частичные блоки проведения по одному или нескольким двигательным нервам, изменение формы, длительности и полифазность (зазубренность) М-ответа, отсутствие F-волны (рис. II). Крайне редко (3-5 %) выявляют аксональный тип ХВДП, который проявляется исключительно изменением амплитуды и формы М-ответа при нормальной СПИ [5]. Биопсия икроножного нерва не является обследованием «первой линии» при ХВДП [9]. Более того, в 2-18 % случаев ХВДП изменения при биопсии от-сутствуют [11].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 89

admin — Mon, 12 Jul 2010 09:08:08 +0000

Дифференциальный диагноз ХВДП проводят с другими аутоиммунными ПНП (СГБ, ММН, парапротеинемиче-ской на фоне множественной миеломы или POEMS-синдрома), воспалительными ПНП (боррелиозной, на фоне ВИЧ-инфекции, дифтерии), токсической и дисметаболиче-ской ПНП (критических состояний, алкогольной, диабетической и др.). Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз ХВДП и наследственной моторно-сеисорной 11НП I типа (демиелинизирующего), которая также характеризуется медленно прогрессирующими двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях, но при этом заболевании не наблюдается повышения белка в ЦСЖ и при биопсии нерва нет признаков воспалительной инфильтрации. Однако окончательное заключение может быть вынесено только после достоверного изучения семейно-на-еледственного анамнеза и прямой ДНК-диагностики для ныявления изменений в РМР22 гене.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 90

admin — Tue, 06 Jul 2010 04:34:35 +0000

Основными методами выбора патогенетической терапии ХВДП являются КС, ПФ и ВВИГ [1, 8, 11]. Условие хорошего восстановления функции при ХВДП – начало терапии до гибели значительного числа аксонов [2]. Эффективность КС отмечается в 65-95 % случаев [1]. Препаратом ныбора является преднизолон. Его доза обычно составляет 1-1,5 мг/кг массы, которая дается через день до достижения клинического эффекта в течение нескольких недель и затем постепенно снижается на 5 мг через 5-10 приемов. Поддерживающая доза (15-20 мг) преднизолона сохраняется в течение 1-2 лет. В 6-10 % случаев формируются гормо-нозависимые формы, при которых даже медленная отмена препарата вызывает обострение процесса. ПФ в качестве монотерапии ХВДП малоэффективен и обычно применяется в сочетании с КС [4]. Возможно несколько повторных в течение года курсов ПФ (по 4 процедуры на курс) с заменой до 2 л/курс. ВВИГ эффективны в 56-82 % случаев. 11рименяют стандартную дозу 0,4 г/кг веса в течение 5 дней. Возможно повторное введение ВВИГ через 3-4 недели в меньшей дозе (0,2 г/кг веса, 1-3 инфузий) [5].

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ – Часть 91

admin — Wed, 30 Jun 2010 17:56:41 +0000

Препаратами 2-й линии являются цитостатики (азатио-прин, циклофосфан, циклоспорин А), которые назначают в качестве монотерапии, либо вместе с КС. Предпочтительнее начало терапии с введения циклофосфана внутривенно (20 г/курс), затем азатиоприн в течение 6-8 месяцев. У пациентов с легкими симптомами заболевания возможно проведение магнитолазеротерапии (гелий-неоновым лазером по биологически активным точкам, на курс 10-12 процедур) и иммуностимулирующая схема (тималин по 1 мл внутримышечно через день, на курс 10 инъекций, человеческий лимфоцитарный иммуноглобулин по 3 мл, на курс 5-6 инъекций, метилурацил, витамины группы А, Е) [6]. Восстановительная терапия ХВДП включает назначение антиоксидантов (эмоксипин, актовегин), медиаторов (ней-ромидин), анаболических средств (ретаболил, милдронат). Широко используют комплекс физиотерапевтического лечения, гипербарическую оксигенацию.